Al Comune di	 	

Pratica edilizia	 	

¨ Sportello Unico Attività Produttive

¨ Sportello Unico Edilizia

del

Protocollo	 	

Indirizzo  	

PEC / Posta elettronica  	

RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE
(art. 20, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – artt. 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE	(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)

Cognome	 	

Nome	 	

codice fiscale	|     |__|     |    |__|    |    |    |__|    |    |__|    |    |    |    |

nato a	 	

prov.	|    |__|	stato	 	

nato il	|     |__|     |    |__|    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |__|	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |__|     |     |__|

PEC / posta
elettronica	 	

Telefono fisso /
cellulare

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’	(eventuale)

in qualità di	 	

della ditta /
società	 	

Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base delle diverse disposizioni poste dai regolamenti edilizi comunali o dagli strumenti urbanistici generali sono contrassegnate con un asterisco (*).

codice fiscale /
p. IVA	|     |__|     |     |__|    |    |    |    |__|    |    |__|    |    |    |
Iscritta alla
C.C.I.A.A.

di	 	

prov.	|    |__|	n.   |     |__|    |__|    |    |__|

con sede in	 	

prov.	|    |__|	indirizzo	 	

PEC /
posta
elettronica	 	

Telefono
fisso /	 	
cellulare

C.A.P.	|     |__|     |    |__|

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO (compilare in caso di conferimento di procura)

Cognome  	Nome  	

codice fiscale |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |   |    |    |    |    |     |

Nato/a a   	prov. |    |    |   Stato 	

il |   |    |/|   |     |/|    |   |   |    |

residente in  	prov. |    |    |	Stato  	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.	|   |   |   |   |    |

PEC / posta elettronica  	

Telefono fisso / cellulare   	

CHIEDE

a)   Qualificazione dell’intervento

Il rilascio del permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento:

a.1  ¨  interventi di cui all’articolo 10 del d.P.R. n. 380/2001

a.2  ¨  interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7
del d.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire (specificare)

a.3  ¨  intervento  realizzato,  ai  sensi  dell’articolo  36,  comma  1  del  d.P.R.  n.  380/2001,  e  conforme  alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta

a.4  ¨  intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi
dell’art. 14 del d.P.R. n. 380/2001, dell’art. 1 quater della l.r. n. 36/1987 e dell’art. 20, commi 9 e 10, l.r. n.
12/2016. In particolare si chiede di derogare:

¨ alla densità edilizia (specificare)  	

¨ all’altezza (specificare)  	

¨ alla distanza tra i fabbricati (specificare)  	

¨   alla  destinazione  d’uso  (nei  casi  di  cui  al  comma  1bis  dell’art.  14  del  d.P.R.  n.  380/2001)

a.5 ¨    variazione essenziale e/o sostanziale al/alla

a.5.1  ¨   titolo unico	n.    	

del   |     |    |__|     |     |__|__|    |

a.5.2  ¨   permesso di costruire	n.    	

del   |     |    |__|     |     |__|__|    |

a.5.3 ¨ segnalazione certificata/denuncia di inizio attività alternativa al permesso di costruire n.
 	 del   |     |     |__|     |    |__|__|    |

a.6 ¨ trasferimento, proroga, completamento:
a.6.1 ¨ trasferimento del permesso di costruire, art. 11, comma 2, d.P.R. n. 380/2001 a.6.2 ¨ proroga, art. 15, comma 2 o 2 bis, d.P.R. n. 380/2001
a.6.3 ¨ permesso di costruire per il completamento dell’intervento, art. 15, comma 3, d.P.R. n.380/2001 a.6.4 ¨ altro

a.7	Intervento in applicazione:

a.7.1	l.r. n. 13/2009 - Disposizioni per il recupero a fini abitativi e turistico ricettivi dei sottotetti esistenti a.7.2		, comma 2, l.r. n. 13/2007 (installazione dei manufatti di cui all'art. 23, comma 4, lett. b)
l.r. n. 13/2007, utilizzati per un periodo superiore alla stagione turistica e in ogni caso ai dodici
mesi)
a.7.3  i 3 e 4, l.r. n. 13/2007 (realizzazione dei manufatti di cui all'art. 23, comma 4, lett. e), l.r. n. 13/2007 e dei manufatti edilizi destinati ai servizi di cui al medesimo art. 23, alinea del comma 4; subordinato alla sottoscrizione dell’atto d’obbligo di cui all’art. 25 bis, comma 4, l.r. n. 13/2007).

a.7.4	- edificazione in zona agricola
a.7.5                                                         - interventi in zona agricola previa approvazione di un Piano di utilizzazione aziendale

a.7.6	– Disposizioni per la rigenerazione urbana ed il recupero edilizio a.7.7		– Disciplina urbanistica per la costruzione delle serre
a.7.8                                        - Disposizioni per l'adeguamento degli esercizi e dei luoghi di lavoro alla normativa sulla tutela della salute dei non fumatori

e solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP la presente richiesta riguarda:

a.8   ¨    attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi  dell’art. 7 del d.P.R. n.
160/2010

DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a, … consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e  Codice Penale) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

b)   Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto

 	(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio ecc.)

dell’immobile interessato dall’intervento e di

b.1   ¨  avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

b.2   ¨  non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

c)   Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile

sito in	(via, piazza, ecc.)  	

n.	 	

censito al catasto

¨ fabbricati

scala	 	

piano	 	

interno	 	

(se presenti)

C.A.P.	|    |__|     |     |__|

sez.

¨ terreni

foglio n.	 	

map.	 	

sub.	 	

sez.	 	

urb.	 	

Coordinate(*) 	

avente destinazione d’uso 	
(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

d)   Opere su parti comuni o modifiche esterne

d.1   ¨  non riguardano parti comuni

d.2   ¨  riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale1

d.3   ¨  riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità

d.4   ¨  riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art.
1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro
diritto

1 L’amministratore deve disporre della delibera dell’assemblea condominiale di approvazione delle opere

e)   Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

e.1   ¨  che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera e.2   ¨  che lo stato attuale dell’immobile risulta:

e.2.1  ¨  pienamente  conforme  alla  documentazione  dello  stato  di  fatto  legittimato  dal  seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)
e.2.2  ¨  in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |    |    |__|    |    |__|    |__|

e.2.(1-2).1	¨  titolo unico (SUAP)	n.    	

del  |    |    |    |   |   |   |   |   |

e.2.(1-2).2	¨  permesso di costruire /
licenza edil. / conc. edilizia	n.    	

del  |   |    |    |   |   |   |   |    |

e.2.(1-2).3	¨  autorizzazione edilizia	n.    	

del  |   |    |    |   |   |   |   |    |

e.2.(1-2).4	¨  comunicazione edilizia
(art. 26 l. n. 47/1985)	n.    	

del  |   |    |    |   |   |   |   |    |

e.2.(1-2).5	¨  condono edilizio	n.    	

del  |   |    |    |   |   |   |   |    |

e.2.(1-2).6	¨  denuncia di inizio attività	n.    	

del  |   |    |    |   |   |   |   |    |

e.2.(1-2).7	¨  DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n.  	
    |   |    |    |    |   |   |    |

del

e.2.(1-2).8	¨  segnalazione certificata
di inizio attività	n.    	

del  |   |    |    |   |   |   |   |    |

e.2.(1-2).9	¨  comunicazione di inizio dei lavori asseverata   n.    	
|   |   |    |    |    |   |   |   |

del

e.2.(1-2).10	¨  comunicazione edilizia libera  n.    	

del  |   |    |    |   |   |   |   |    |

e.2.(1-2).11	¨  altro  	

n.    	

del  |   |    |    |   |   |   |   |    |

e.2.(1-2).12	¨  primo accatastamento

e.2.3 ¨ non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato
successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario munirsi di titoli abilitativi
che, inoltre
e.2.4. ¨  per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di

con pratica	n.    	

del

|   |   |    |    |    |   |   |   |

f)	Calcolo del contributo di costruzione (*)

che l’intervento da realizzare

f.1   ¨   è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa   	

f.2  ¨  è a titolo oneroso e pertanto

f.2.1.1   ¨  chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine
allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione

f.2.1.2   ¨  allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione

f.2.2.1   ¨  dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato al momento del ritiro del titolo abilitativo

f.2.2.2   ¨  chiede  la  rateizzazione  del  contributo  di  costruzione  secondo  le  modalità  e  le  garanzie stabilite dal Comune

f.2.2.3	¨ si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione  delle opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione

f.2.3.1 ¨   chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse

g)   Tecnici incaricati

di  aver  incaricato  in  qualità  di  progettista  delle  opere  architettoniche,  il  tecnico  indicato  alla  sezione  2

dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI” e dichiara inoltre

g.1 ¨  di aver incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”

g.2 ¨  che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati
prima dell’inizio dei lavori

h)   Impresa esecutrice dei lavori (*)

h.1 ¨  che i lavori saranno eseguiti/sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”

h.2 ¨  che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori

i)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

i.1 ¨   non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n.
81/2008)

l.2 ¨   ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente
quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

i.3 ¨  ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza   sul luogo di lavoro (d .lgs. n.

81/2008) e pertanto:

i.3.1 relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici

i.3.1.1 ¨  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n.
81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

i.3.1.2  ¨    dichiara  che  l’entità  presunta  del  cantiere  è  pari  o  superiore  a  200  uomini-giorno  o  i  lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

i.3.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

i.3.2.1 ¨  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

i.3.2.2 ¨  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica

i.3.2.2.1  relativamente alle modalità di presentazione(*)

i.3.2.2.1.1  ¨    invierà la notifica prima dell’inizio dei lavori
i.3.2.2.1.2  ¨    allega la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno(*)

l)	Diritti di terzi

di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi

m)  Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo

NOTE:

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).

Data e luogo	il/i dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri sogg etti
rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità  del  trattamento.  I  dati  personali  saranno  utilizzati  dagli  uffici  nell’ambito  del  procedimento  per  il  quale  la
dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dat i
come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE. Titolare del trattamento: SUAP/SUE di  	

Pratica edilizia     	

del  |    |__|    |__|     |     |__|    |

Protocollo    	

da compilare a cura del SUE/SUAP

SOGGETTI COINVOLTI

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)

Cognome e Nome   	codice fiscale |    |__|    |    |    |    |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|

in qualità di (1)     	della ditta / società (1)

con codice fiscale / p. IVA (1) |     |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|    |    |__|    |    |

nato a  	prov. |    |__| stato   	nato il  |    |__|    |__|    |    |    |__|

residente in  	prov. |    |    | stato  	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.	|    |__|     |     |__|

PEC / posta elettronica  	Telefono fisso / cellulare   	

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)

¨ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche

Cognome e Nome  	codice fiscale |    |__|    |    |__|    |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|

nato a  	

prov. |    |__| stato   	

nato il |     |__|     |     |__|     |    |__|

residente in 	prov. |    |__| stato   	

indirizzo 	

n.   	

C.A.P.  |    |__|     |     |     |

con studio in  	prov. |    |__| stato   	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.  |    |__|     |     |     |

Iscritto all’ordine/collegio  	di  	al n.  |__|    |    |__|    |

Telefono  	fax.	 	cell.   	

posta elettronica certificata  	

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)

Cognome e Nome  	codice fiscale |    |__|    |    |__|    |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|

nato a  	

prov. |    |__| stato   	

nato il |     |__|     |__|     |     |    |__|

residente in 	prov. |    |    | stato   	

indirizzo 	

n.   	

C.A.P.  |    |__|     |     |     |

con studio in  	prov. |    |__| stato   	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.  |    |__|     |     |     |

Iscritto all’ordine/collegio  	di  	al n.  |__|    |    |__|    |

Telefono  	fax.	 	cell.   	

posta elettronica certificata  	

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)

¨ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali

Cognome e Nome  	codice fiscale |    |__|    |    |__|    |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|

nato a  	

prov. |    |__| stato   	

nato il |     |__|     |__|     |     |    |__|

residente in 	prov. |    |__| stato   	

indirizzo 	

n.   	

C.A.P.  |    |__|     |     |     |

con studio in  	prov. |    |__| stato   	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.  |    |__|     |     |     |

Iscritto all’ordine/collegio  	di  	al n.  |__|    |    |__|    |

Telefono  	fax.	 	cell.   	

posta elettronica certificata  	

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)

Cognome e Nome  	codice fiscale |    |__|    |    |__|    |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|

nato a  	

prov. |    |__| stato   	

nato il |     |__|     |__|     |     |    |__|

residente in 	prov. |    |__| stato   	

indirizzo 	

n.   	

C.A.P.  |    |__|     |     |     |

con studio in  	prov. |    |__| stato   	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.  |    |__|     |     |     |

Iscritto all’ordine/collegio  	di  	al n.  |__|    |    |__|    |

Telefono  	fax.	 	cell.   	

posta elettronica certificata  	

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)

Incaricato della	 	 (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)

Cognome e Nome  	codice fiscale |    |__|    |    |__|__|    |    |__|    |    |__|    |    |    |__|

nato a  	

prov. |    |__| stato   	

nato il |     |__|     |__|     |     |    |__|

residente in 	prov. |    |__| stato   	

indirizzo 	

n.   	

C.A.P.  |    |__|     |     |     |

con studio in  	prov. |    |__| stato   	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.  |    |__|     |     |     |

(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)

Iscritto
all’ordine/collegio

di	 	

al n.  |    |__|     |     |__|

(se il tecnico è dipendente di un’impresa)

Dati dell’impresa

Ragione sociale	 	

codice fiscale /
p. IVA	|     |__|     |    |__|    |    |    |    |__|    |    |__|    |    |    |

Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	 	

prov.	|    |__|	n.   |     |__|    |__|    |    |__|

con sede in	 	

prov.	|    |__|	stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P.	|    |__|     |     |__|

il cui legale
rappresentante è	 	

Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in
albi e registri)

Telefono  	fax.	 	cell.   	

posta elettronica certificata  	

3.  IMPRESE ESECUTRICI
(compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)

Ragione sociale   	

codice fiscale / p. IVA |     |     |     |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|    |    |__|

Iscritta alla C.C.I.A.A. di  	prov. |    |    | n.   |    |__|    |__|__|    |    | con sede in   	

prov. |    |__| stato  	indirizzo  	

n.   	

C.A.P.	|    |__|    |    |__| il cui legale rappresentante è  	

codice fiscale |     |__|     |__|    |    |__|    |    |__|    |    |    |    |__|    | nato a  	prov. |__|    |

stato   	nato il |    |__|__|    |    |__|    |    | Telefono  	

fax.	 	cell.   	posta elettronica   	

Dati per la verifica della regolarità contributiva

¨ Cassa edile	sede di    	

codice impresa n.    	

codice cassa n.    	

¨ INPS	sede di    	

Matr./Pos. Contr. n.    	

¨ INAIL	sede di    	

codice impresa n.    	

pos. assicurativa territoriale n.    	

Data e luogo                                                                                                                                       Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri sogg etti
rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità  del  trattamento.  I  dati  personali  saranno  utilizzati  dagli  uffici  nell’ambito  del  procedimento  per  il  quale  la
dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dat i
come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE. Titolare del trattamento: SUAP/SUE di  	

Pratica edilizia	 	

del

Protocollo	 	

RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE
(art. 20, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA

Cognome e
Nome	 	

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.  |    |__|     |     |__|

N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il
progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1)   Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento ai sensi dell’articolo 10 del d.P.R. n. 380/2001:

1.1 ¨  Intervento di nuova costruzione
(articolo 3, comma 1, lettera e) del d.P.R. n. 380/2001)

1.1.1   ¨  costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti all'esterno della sagoma esistente

(Attività n. 9 e n. 11, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.1.2   ¨  urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune

(Attività n. 12, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.1.3   ¨  realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo in edificato

(Attività n. 13, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.1.4   ¨  installazione  di  torri  e  tralicci  per  impianti  radio-ricetrasmittenti  e  di  ripetitori  per  i  servizi  di telecomunicazione

(Attività n. 14, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.1.5   ¨  installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come  depositi,  magazzini  e  simili  e  che  non  siano  diretti  a  soddisfare  esigenze  meramente temporanee, o che non siano ricompresi in strutture ricettive all’aperto per la sosta ed il soggiorno di turisti, previamente autorizzate sotto il profilo urbanistico, edilizio e, ove previsto, paesaggistico, in conformità alle normative regionali di settore.

(Attività n. 15, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.1.6   ¨  interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione, ovvero  che  comportino  la  realizzazione  di  un  volume  superiore  al  20%  del  volume  dell’edificio principale

(Attività n. 17, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.1.7   ¨  realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato

(Attività n. 18, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.1.8   ¨  Interventi di trasformazione edilizia urbanistica del territorio non rientranti nelle lettere a), b), c), d),
dell’art.3, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001

(Attività n. 19, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

(specificare il tipo di intervento)_ 	

1.1.9   ¨ installazione dei manufatti di cui all'art. 23, comma 4, lett. b) l.r. n. 13/2007, utilizzati per un periodo superiore alla stagione turistica e in ogni caso ai dodici mesi (art. 25 bis, comma 2, l.r. n. 13/2007)

1.1.10  ¨ realizzazione dei manufatti di cui all'art. 23, comma 4, lett. e), l.r. n. 13/2007 e dei manufatti edilizi destinati ai servizi di cui al medesimo art. 23, alinea del comma 4; subordinato alla sottoscrizione dell’atto d’obbligo di cui all’art. 25 bis, comma 4, l.r. n. 13/2007 (art. 25 bis, commi 3 e 4, l.r. n.
13/2007)

1.1.11 ¨ realizzazione di annessi agricoli ai sensi dell’art. 55, l.r. n. 38/1999

1.1.12 ¨ realizzazione di interventi ai sensi artt. 57 e 57 bis l.r. n. 38/1999 - interventi in zona agricola previa approvazione di un Piano di utilizzazione aziendale:

specificare interventi 	

1.1.13 ¨ interventi per edifici ed impianti pubblici o di interesse pubblico in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 14, comma 1, del d.P.R. n. 380/2001, dell’art. 1 quater della l.r. n. 36/1987 e dell’art. 20, commi 9 e 10, l.r. n. 12/2016. In particolare si chiede di derogare:

¨ alla densità edilizia (specificare)  	

¨ all’altezza (specificare)  	

¨ alla distanza tra i fabbricati (specificare)  	

1.2 ¨  Interventi di ristrutturazione urbanistica
(articolo 3, comma 1, lettera f) del d.P.R. n. 380/2001, Attività n. 20, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016)

1.3 ¨  Interventi di ristrutturazione edilizia  che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazioni della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modificazioni

(Attività n. 8, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.4 ¨ interventi per edifici ed impianti pubblici o di interesse pubblico in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 14, comma 1, del d.P.R. n. 380/2001, dell’art. 1 quater della l.r. n. 36/1987 e dell’art. 20, commi 9 e 10, l.r. n. 12/2016. In particolare si chiede di derogare:

¨ alla densità edilizia (specificare)  	

¨ all’altezza (specificare)  	

¨ alla distanza tra i fabbricati (specificare)  	

1.5 ¨   Interventi di ristrutturazione edilizia in deroga alle destinazioni d’uso ai sensi dell’art. 14, comma 1 bis, del d.P.R. n. 380/2001

1.6 ¨ Interventi di ristrutturazione edilizia e di recupero degli edifici esistenti in deroga alle destinazioni d’uso ai sensi dell’art. 1 quater della l.r. n. 36/1987

1.7 ¨ Interventi di ristrutturazione edilizia volti ad adeguare gli esercizi e i luoghi di lavoro alle disposizioni dell’art. 51 l. n.
3/2003, in deroga alle norme dello strumento urbanistico e del regolamento edilizio, ai sensi dell’art. 35, l.r. n.
9/2005

1.8 ¨ Interventi di cui al comma 9 dell’art. 20, l.r. n. 12/2016, nonché per gli interventi di utilizzo a servizi complementari all’attività ricettiva (spa, centri benessere, sale congressi, locali per attività sportive) di locali interrati e seminterrati o di altre superfici non utilizzate a scopo ricettivo da realizzare previo permesso di costruire in deroga ai sensi dell’art. 14 del d.P.R. n. 380/2001.

1.9 ¨ Interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del
d.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire(*)
(specificare il tipo di intervento)_ 	

1.10	¨ Varianti in corso d’opera a permessi di costruire che presentano i caratteri delle variazioni essenziali
(Attività n. 37, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.11	¨ Varianti a permessi di costruire comportanti modifica della sagoma nel centro storico2

(Attività n. 38, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.12	¨ Mutamento di destinazione d’uso con o senza opere, quando ha ad oggetto le categorie stabilite dallo
strumento urbanistico generale ai sensi dell’art. 7 della l.r. n. 36/1987

(Attività n. 39, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.13     ¨ Interventi realizzati in assenza o in difformità di permesso di costruire, o in difformità da esso, ovvero in assenza di SCIA nelle ipotesi di cui, all’art. 23, comma 01 del d.P.R. n. 380/2001, o in difformità da essa, qualora i suddetti interventi risultino conformi alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al memento della realizzazione dello stesso, sia al momento della presentazione della richiesta.

(Attività n. 40, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.14	¨ Realizzazione di interventi in applicazione della l.r. n. 7/2017

Specificare interventi 	

e che consistono in:

2)   Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento 3 (*)

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie	
mq		

volumetria	
mc		

numero dei piani	
n		

2 Varianti a permessi di costruire comportanti modifica della sagoma, negli ambiti del centro storico individuati con delibera del
consiglio comunale o, in via transitoria, in tutto il centro storico, fino all’assunzione di tale delibera.
3   Il  presente  quadro  è  integrato  dalle  Amministrazioni comunali in  relazione  agli  specifici  regolamenti  edilizi  ed  alla pianificazione urbanistica generale.

		ESTREMI
APPROVAZIONE	ZONA	ART.	
¨	PRG			
¨	PIANO DI FABBRICAZIONE			
¨	PIANO PARTICOLAREGGIATO				
¨	PIANO DI LOTTIZZAZIONE				
¨	PIANO DI RECUPERO				
¨	P.I.P				
¨	P.E.E.P.				
¨	ALTRO:				

3)   Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal ….. è da realizzarsi su:

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta altresì sottoposta alle norme di salvaguardia in forza di:	
			
ESTREMI ADOZIONE	
ZONA	
ART.		
	
¨	
PRG					
	
¨	
PIANO PARTICOLAREGGIATO					
	
¨	
ALTRO					

4)   Barriere architettoniche

che l’intervento

4.1   ¨  non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale

4.2   ¨  interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto

4.3   ¨  è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati, soddisfa il/i requisito/i di:

4.3.1   ¨	accessibilità

4.3.2   ¨	visitabilità

4.3.3   ¨	adattabilità

4.4   ¨  pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n.
236/1989 o della corrispondente normativa regionale,, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto

4.4.1	¨	si presenta contestualmente la documentazione per la richiesta di deroga come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati.

5)   Sicurezza degli impianti

che l’intervento

5.1   ¨  non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici

5.2   ¨  comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:
(è possibile selezionare più di un’opzione)

5.2.1	¨	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica,  di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere	
5.2.2	¨	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere	
5.2.3	¨	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali	
5.2.4	¨	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie	
5.2.5	¨	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;	
5.2.6	¨	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili	
5.2.7	¨	di protezione antincendio	
5.2.8	¨	altre   tipologie   di   impianti,   anche   definite   dalla   corrispondente   normativa   regionale(*)	

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.8.1	¨  non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto

5.2.8.2	¨  è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto

5.2.8.2.1	¨  si allega i relativi elaborati

6)   Consumi energetici (*)4

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,

6.1	¨  non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n.
380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005

6.2      ¨  è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge

6.2.1	¨  sono allegate alla presente richiesta di permesso di costruire

6.2.2	¨  saranno presentate in allegato alla comunicazione di inizio lavori

che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili

6.3	¨  non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione
o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante

6.4	¨  è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto

6.4.1	¨  il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati  progettuali  e  nella  relazione  tecnica  prevista  dall’articolo  125  del  d.P.R. n.
380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico

6.4.2	¨  l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n.
192/2005,  con  l’indicazione  della  non  fattibilità  di  tutte  le  diverse  opzioni  tecnologiche disponibili

che l’intervento in relazione al miglioramento energetico degli edifici:

6.5   ¨ ricade nell’articolo 14, comma 6,   del d.lgs. n. 102/2014 in merito al computo degli spessori delle murature, nonché alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:

6.5.1	¨  si  certifica  nella  relazione  tecnica  una  riduzione  minima  del  20  per  cento  dell’indice  di

4 Le Amministrazioni comunali integrano il presente quadro con le previsioni derivanti dall’applicazione della l.r. n. 6/2008.

prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005

6.6 ¨ ricade nell’articolo 14, comma 7, del d.lgs. n. 102/2014 in merito alle deroga alle distanze minime e alle
altezze massime degli edifici, pertanto:

6.6.1 ¨ si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 10 per cento del limite di trasmittanza previsto dal d.lgs. 192/2005

6.7   ¨ ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
6.7.1 ¨ si certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il 30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d.lgs. n. 28/2011

7)   Tutela dall’inquinamento acustico (*)

che l’intervento

7.1	¨	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995	
7.2	¨	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo
4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:	
7.2.1	¨  documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)

7.2.2	¨  valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)

7.2.3      ¨  dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti  dal  documento  di  classificazione  acustica  del  territorio  comunale  di  riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. 227/2011)

7.2.4      ¨  la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M 14 novembre
1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune
(art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)

7.3   ¨	non rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997

7.4   ¨	rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997

8)   Produzione di materiali di risulta (*)

che le opere:
8.1   ¨	non sono soggette alla vigente normativa relativa ai materiali da scavo

8.2   ¨	comportano  la  produzione  di  materiali  da  scavo  considerati  come  sottoprodotti  ai  sensi  della normativa vigente e della relativa attuazione regionale, e inoltre

8.2.1     ¨      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale fissato dalla legge ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA

8.2.2     ¨     le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore quello fissato dalla legge e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi della normativa vigente si prevede la presentazione del Piano di Utilizzo

8.2.1.1   ¨  si comunicano gli estremi del Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo
dell’assenso   al   Piano   di   Utilizzo   dei   materiali   da   scavo,   rilasciato

da 	con	prot.	 	
|    |    |    |    |    |    |    | 	

in	data

8.3	¨	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione	
8.4	¨	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata dalla legislazione vigente	
8.5	¨	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)   Prevenzione incendi

che l’intervento

9.1	¨	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi	
9.2	¨	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto	
9.3	¨	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione
incendi e	
		9.3.1   ¨	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga	
e che l’intervento

9.4	¨	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011	
9.5	¨	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi
dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e	
		9.5.1   ¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto	

9.6   ¨	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono aggravio dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco

rilasciato con prot.  	

in data  |__|    |__|     |     |__|    |    |

10) Amianto

che le opere

10.1	¨  non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto

10.2	¨  interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi
2  e  5  dell’articolo  256  del  d.lgs.  n.  81/2008,  il  Piano  di  Lavoro  di  demolizione  o  rimozione
dell’amianto:

10.2.1	¨  in allegato alla presente relazione di asseverazione(*)

10.2.2	¨  sarà presentato 30 giorni prima dell’inizio dei lavori

11) Conformità igienico-sanitaria(*)

che l’intervento

11.1	¨  è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste

11.2	¨  non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e

11.2.1	¨  si allega la documentazione per la richiesta di deroga

12) Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)

che l’intervento

12.1   ¨   non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica

12.2   ¨    prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a

struttura metallica;

¨ si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001

¨ la documentazione tecnica relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori

e che l’intervento

12.3   non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale

12.4    ¨  costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle        strutture       precedentemente        presentato       con        prot.                                                   in data  |    |    |__|     |     |__|    |__|
12.5    ¨  prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e

12.5.1	¨  si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica

12.5.2	¨  la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori

12.6	¨  prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n.
380/2001 o della corrispondente normativa regionale e

12.6.1	¨  si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica

13) Qualità ambientale dei terreni (*)

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1	¨  non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento

13.2	¨  a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto

13.2.1	¨  si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni

13.3	¨  è stata oggetto di bonifica dei terreni con obiettivi compatibili con la destinazione d’uso del presente
intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica rilasciata da _ 	in data
|    |    |__|    |     |__|     |     | (rif. artt. 248, c. 2 e 242bis. c. 4 del d.lgs. n. 152/2006)

14) Opere di urbanizzazione primaria (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento

14.1	¨  è dotata delle opere di urbanizzazione primaria

14.2   ¨ non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio ovvero la loro attuazione è contenuta nella convenzione stipulata in data |    |    |__|    |    |__|    |    |

15) Scarichi idrici (*)

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto

15.1	¨	non necessita di autorizzazione allo scarico

15.2	¨  necessita  di  autorizzazione  allo  scarico  e  la  stessa  è  stata  richiesta  /  ottenuta  nell’ambito  di  altre
autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA)
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)

15.3	¨  necessita di autorizzazione

15.3.1	¨  allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto

15.3.1.1   ¨  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.1.2    ¨   la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot.  	
in data  |    |__|     |     |     |__|    |    |

15.3.2	¨  allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto

15.3.2.1   ¨  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.2.2    ¨   la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot.  	
in data  |    |    |__|     |     |__|    |__|

15.3.3	¨  all’allaccio  in  pubblica  fognatura  ai  sensi  della  corrispondente  normativa  regionale  e pertanto

15.3.3.1   ¨  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.3.2    ¨   la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot.  	
in data  |    |    |__|     |__|     |    |__|

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE(*) (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)

16) Quadri informativi aggiuntivi (schema tipo):

che l’intervento/le opere
16.1 ¨ è soggetto all’obbligo di destinazione per edilizia residenziale a canone calmierato (l.r. n. 21/2009 smi; accordi di programma)
16.2 ¨ è soggetto all’obbligo di reperimento di parcheggi pertinenziali (art. 3, comma 3, della l.r. n. 13/2009)
16.3 ¨ è soggetto all’obbligo di versamento della somma per parcheggi non reperiti (art. 3, comma 4, l.r. n. 13/2009)
16.4 ¨ è soggetto all’obbligo di presentazione di un Piano di Utilizzazione Aziendale ed alla sottoscrizione della
relativa convenzione o atto d’obbligo (artt. 57 e 57bis, l.r. n. 38/1999)
16.5 ¨ è soggetto alla corresponsione di una oblazione ai sensi della l.r. n. 15/2008.
16.6 ¨ è soggetto alla certificazione di sostenibilità degli interventi di cui alla l.r. n. 6/2008.
16.7 ¨ è subordinato alla sottoscrizione dell’atto d’obbligo di cui all’art. 25 bis, comma 4, l.r. n. 13/2007
16.8 ¨ è subordinato alla stipula della convenzione per la realizzazione a scomputo di opere pubbliche e di eventuali cessione delle aree per gli standard urbanistici (art. 1 ter, l.r. n. 36/1987 e art. 7, l.r. n. 7/2017)
16.9 ¨ è soggetto alle seguenti, ulteriori prescrizioni di legge (indicare):

……………………………………………………………………………….

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI

TUTELA STORICO-AMBIENTALE

17) Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica5

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),

17.1	¨	non ricade in zona sottoposta a tutela

5 In relazione a quanto previsto dall’ art. 16 del d.P.R. n. 31/2017 è possibile presentare un’unica istanza nei casi in cui gli interventi soggetti ad autorizzazione paesaggistica semplificata, abbiano ad oggetto edifici o manufatti assoggettati anche a tutela storico e artistica ai sensi della parte II del d.lgs. n. 42/2004.

17.2    ¨ ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R n. 31/2017, Allegato A e art. 4.

17.3    ¨        ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e

17.3.1 ¨  è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017e

17.3.1.1	¨	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata

17.3.2	¨	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e

17.3.2.1	¨  si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del
rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

17.4  ¨  che  l’intervento  di  nuova  costruzione  necessita  del  parere  preventivo  della  competente soprintendenza archeologica ai sensi dell’art. 13, comma 4, l.r. n. 24 del 1998

18) Bene  sottoposto  ad  autorizzazione/atto  di  assenso  della  Soprintendenza  archeologica/storico culturale

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della parte II, titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004

18.1 ¨	non è sottoposto a tutela

18.2 ¨	è sottoposto a tutela e

18.2.1¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto
di assenso

19) Bene in area protetta (*)

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale (l.r. n. 29/1997),

19.1	¨	non ricade in area tutelata

19.2	¨	ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore
degli edifici

19.3	¨	è sottoposto alle relative disposizioni

19.3.1	¨  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta

20) Bene sottoposto a usi civici che il bene:
20.1	non è sottoposto a usi civici
20	è sottoposto a usi civici e pertanto

20.2 1 ¨ si allega la documentazione attestante il mutamento di destinazione d’uso e/o atto di alienazione o liquidazione degli usi civici gravanti sull’immobile

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE

21) Bene sottoposto a vincolo idrogeologico

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento

21.1 ¨	non è sottoposta a tutela

21.2 ¨	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l. 3267/1923

21.3 ¨	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l. 3267/1923,

21.3.1¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

22) Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento

22.1¨	non è sottoposta a tutela

22.2 ¨	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904,

22.2.1 ¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

23) Zona di conservazione “Natura 2000”

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’intervento

23.1	¨	non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)	
23.2	¨	è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA),	
	23.2.1	¨  si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	

24) Fascia di rispetto cimiteriale

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)

24.1¨	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto

24.2 ¨	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito

24.3 ¨	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito,

24.3.1 ¨	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga

25) Aree a rischio di incidente rilevante

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):

25.1¨	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante

25.2 ¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale

25.2.1 ¨	l’intervento non ricade nell’area di danno

25.2.2 ¨	l’intervento ricade in area di danno,

25.2.2.1 ¨	si	allega	la	documentazione	necessaria	alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale

25.3 ¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale,

25.3.1 ¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal
Comitato Tecnico Regionale

26) Altri vincoli di tutela ecologica (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:

26.1¨	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)

26.2 ¨	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)

26.3 ¨	Altro (specificare)   	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli

26.(1-2).1 ¨   si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli

26.(1-2).2 ¨   si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

26.bis) Valutazione di impatto ambientale (*):
Che l’intervento ai sensi del d.lgs n. 152 del 2006:
26.bis.1) ¨ che non è assoggettata a VIA
26.bis.2) ¨ che è assoggettata a VIA

TUTELA FUNZIONALE

27) Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:

27.1 ¨	stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)   	

27.2 ¨	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)

27.3 ¨	elettrodotto (d.P.C.M.  8 luglio 2003)

27.4 ¨	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)

27.5 ¨	militare (d.lgs. n. 66/2010)

27.6 ¨	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche
ENAC)

27.7 ¨	Altro (specificare)   	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli

27.(1-7).1 ¨si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli

27.(1-7).2 ¨si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

NOTE:

ASSEVERAZIONE

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.
359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del  sopralluogo,  consapevole  di  essere  passibile  dell’ulteriore  sanzione  penale  nel  caso  di  falsa  asseverazione  circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la  conformità  delle  opere  sopra  indicate,  compiutamente  descritte  negli  elaborati  progettuali,  agli  strumenti  urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigen ti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non può comportare limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo	il Progettista

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri sogg etti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità  del  trattamento.  I  dati  personali  saranno  utilizzati  dagli  uffici  nell’ambito  del  procedimento  per  il  quale  la
dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241
(“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dat i
come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE. Titolare del trattamento: SUAP/SUE di  	

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE	

ATTI ALLEGATI (*)	
DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO
L’ALLEGATO	
¨	Procura/delega		Nel	caso	di	procura/delega	a
presentare la richiesta	

ü	
Soggetti coinvolti	
g), h)	
Sempre obbligatorio	

ü	Ricevuta di versamento dei diritti	
-	
Sempre obbligatorio	

¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	
-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto  digitalmente  e/o  in assenza di procura/delega .	

¨	
Ricevuta di pagamento dell’oblazione dovuta ai sensi dell’art. 22, comma 2, l.r. n.
15/2008	

a.3)	Per   interventi   realizzati,   ai   sensi
dell’articolo 36, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001, e conformi alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta	

¨	
Documentazione richiesta dall’art.
25 bis, comma 4, l.r. n. 13/2007	

a.7.3)	Per la realizzazione dei manufatti di
cui all'art. 23, comma 4, lett. e), l.r. n.
13/2007  e  dei  manufatti  edilizi destinati ai servizi di cui al medesimo art. 23, alinea del comma 4.	

¨	

Documentazione richiesta dall’art.
55, l.r. n. 38 del 1999	

a.7.4)	Ai sensi dell’art. 55, comma 4, l.r.
n. 38/1999: “Fatto salvo quanto previsto ai commi 2, 3 e 7, gli interventi   di   cui   al   presente
articolo         sono         consentiti
esclusivamente agli imprenditori agricoli  di  cui  all’articolo  2135 c.c., ai coltivatori diretti (CD), così come  definiti  dagli  articoli 1 e 2 della legge 26  ottobre  1957,  n.
1047 (Estensione dell'assicurazione per invalidità e vecchiaia   ai   coltivatori   diretti,
mezzadri e coloni) e successive
modifiche, e agli imprenditori agricoli  professionali  (IAP), singoli o associati, così come definiti all’articolo 1 del decreto legislativo  29  marzo  2004,   n.
99 (Disposizioni   in   materia   di soggetti    e    attività,    integrità
aziendale     e     semplificazione
amministrativa in agricoltura, a norma dell'articolo 1, comma 2, lettere d), f), g), l), e), della l. 7 marzo 2003, n. 38) e successive modifiche, e a condizione che l’azienda agricola sia in possesso dei seguenti requisiti:
a) titolarità delle superfici e degli edifici aziendali in proprietà o in affitto ai sensi della vigente normativa di settore;	

Quadro Riepilogativo della documentazione6

di segreteria

6   Il quadro riepilogativo potrà essere adattato dalle Regioni in funzione delle informazioni indicate nella richiesta di permesso di costruire e nella relazione di asseverazione e potrà essere predisposto in “automatico” dal sistema informativo.

			b) possesso dei requisiti giuridico amministrativi   e   del   fascicolo
aziendale ai  sensi  della vigente
normativa di settore”.	

¨	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o
obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	

b)	
Se   non   si   ha   titolarità   esclusiva
all’esecuzione dell’intervento	

¨	
Modello ISTAT	
-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)	

¨	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	
f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	

¨	
Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	
f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso  ed  il  contributo  di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	

¨	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione	
f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione	

¨	
Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	
i)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	

ü	

Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

ovvero

Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	

-	

Sempre obbligatorio	

¨	

Eventuali	pareri,	nulla	osta,	

-		
	
DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	

ü	
Elaborati grafici dello stato di fatto,	
-	
Sempre obbligatori	

ü	Documentazione  fotografica  dello	
-	
Sempre obbligatoria	

¨	
Estremi del PUA approvato ai sensi degli artt. 57 e 57 bis l.r. n.
38/1999 e dichiarazione di
conformità dell’intervento al PUA	

1.1.12)	Per  gli  interventi  di  cui  all’art.  57,
commi 2 e 3 della l.r. n. 38/1999 e per gli interventi per i quali è richiesto il permesso di costruire connessi all’introduzione delle attività integrate e complementari ai sensi dell’art. 57 bis della l.r. n. 38/1999.	

autorizzazioni, ecc., già rilasciati

di progetto e comparativi

stato di fatto(*)

¨	Relazione a firma di un tecnico abilitato che asseveri che gli interventi di ristrutturazione sono volti ad adeguare gli esercizi ed i luoghi di lavoro alle disposizioni di cui all'art. 51 l. n. 3/2003	

1.7)	Per gli interventi di ristrutturazione edilizia volti ad adeguare gli esercizi e
i  luoghi  di  lavoro  alle  disposizioni
dell’art. 51 l. n. 3/2003, in deroga alle norme dello strumento urbanistico e del regolamento edilizio, ai sensi dell’art. 35, l.r. n. 9/2005	

¨	
Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	
4)	
Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici  privati  aperti  al  pubblico) ovvero   degli   artt.   77   e   seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	

¨	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	
4)		

¨	
Progetto degli impianti	
5)	Se           l’intervento           comporta
installazione, trasformazione o ampliamento  di  impianti  tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	

¨	
Relazione tecnica sui consumi energetici
(può essere trasmessa in allegato
alla comunicazione di inizio lavori)	

6)	
Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	

¨	
Documentazione di impatto acustico	

7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi  2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto  dell’art.  4  del  d.P.R.  n.
227/2011.	

¨	
Valutazione previsionale di clima acustico	

7)	
Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione  dell’art.  8,  comma  3, della l. n. 447/1995.	

¨	

Dichiarazione sostitutiva	

7)	Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato
B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano    impianti    di    diffusione
sonora            ovvero            svolgono
manifestazioni  ed  eventi  con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti  di  rumore  individuati  dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti  e differenziali):  art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;

ovvero  se  l’intervento  non  rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui   all’allegato   B   del   d.P.R.   n.
227/2011, e rispetta i limiti di rumore
individuati dal d.P.C.M. 14 novembre
1997  (assoluti  e  differenziali):  art.4,
comma 2, d.P.R. n. 227/2011	

¨	
Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta	

7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione  dell’art.  8,  comma  6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto  dell’art.  4  del  d.P.R.  n.
227/2011.	

¨				

¨	
Documentazione necessaria al rilascio del  parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	

9)	
Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n.
151/2011	

	

¨	
Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi	

9)	Qualora le attività soggette ai controlli di  prevenzione  incendi,   presentino
caratteristiche tali da non consentire l'integrale   osservanza   delle   regole
tecniche,  di  cui  all’art.  7  del  d.P.R.
151/2011.	
	
¨	
Piano di lavoro di demolizione o
rimozione dell’amianto	

10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi   dell’art.   256   del   d.lgs.   n.
81/2008	

¨	

Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	

11)	
Se	l’intervento	non	rispetta    le
prescrizioni  di  cui  al  d.m.  5  luglio
1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del
Regolamento Edilizio	

¨	

Denuncia dei lavori
(può essere trasmessa in allegato
alla comunicazione di inizio lavori)	

12)	Se       l’intervento       prevede       la
realizzazione  di  opere  in conglomerato cementizio armato, normale    e    precompresso    ed    a
struttura metallica   da denunciare ai
sensi   dell’art.   65   del   d.P.R.   n.
380/2001	
	
¨	Denuncia	dei	lavori	in	zona sismica
(può  essere  trasmessa  in  allegato
alla comunicazione di inizio lavori)	
12)	
Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	

¨	
Documentazione necessaria per il
rilascio dell’autorizzazione sismica	

12)	
Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	

¨	
Relazione geologica/geotecnica (può  essere  trasmessa  in  allegato alla comunicazione di inizio lavori)	

-	
Se l’intervento comporta opere elencate  nelle  NTC  14/01/2008  per cui è necessaria la progettazione geotecnica	

¨	

Risultati  delle  analisi  ambientali sulla qualità dei terreni	

13)	

Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	

¨	
Documentazione necessaria al rilascio delle autorizzazioni relative agli scarichi idrici e agli allacci in fognatura	

15)	

Se l’intervento necessita di autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura	

¨	
Documentazione necessaria ai fini del   rispetto   di   obblighi   imposti	

16)		
	VINCOLI	

¨	- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per
il rilascio per l’autorizzazione
paesaggistica semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio dell’’autorizzazione paesaggistica	

17)	
- Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

- Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica	
	
¨	Documentazione per il rilascio del parere da parte della Soprintendenza archeologica	
17)	Se la nuova costruzione ricade nelle
zone   di   interesse   archeologico  ai
sensi dell’art. 13 l.r. n. 24/1998 e art.
41 NTA PTPR	

dalla normativa regionale:

	
¨	
Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	

18)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I,  Capo  I,  Parte  II  del  d.lgs.  n.
42/2004	

¨	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	

19)	
Se  l’immobile  oggetto  dei  lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991	

¨	Documentazione     attestante     il
mutamento  di  destinazione  d’uso
e/o atto di alienazione o liquidazione degli usi civici gravanti sull’immobile	

20)		
	
¨	
Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	

21)	
Se l’area oggetto di intervento è sottoposta  a  tutela  ai  sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
	
¨	
Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	

22)	
Se l’area oggetto di intervento è sottoposta  a  tutela  ai  sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	
	
¨	
Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (VINCA)	

23)	
Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
	
¨	Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	
24)	Se l’intervento ricade nella fascia di
rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	

¨	Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte
del  Comitato  Tecnico  Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	

25)	

Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	

¨	
Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

26)	

(ad  es.  se  l’intervento  ricade  nella
fascia di rispetto dei depuratori)	

¨	
Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

26)	

(ad  es.  se  l’intervento  ricade  nella
fascia di rispetto dei depuratori)	

¨	
Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

27)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia  di  rispetto  stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	

	

¨	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi  ai  vincoli  di  tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

27)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di  elettrodotto,  gasdotto,  militare, ecc.)	

¨	
Attestazione  di  versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla presentazione di comunicazioni, segnalazioni e/o documentazione per la richiesta di rilascio di atti di assenso .	

-	

Ove prevista	

Il/I Dichiarante/i