Al SUAP del
Comune di		
Compilato a cura del SUAP:

Pratica		
			
del		

Protocollo		

Indirizzo
SCIA UNICA:
¨ SCIA Apertura + altre segnalazioni	
SCIA CONDIZIONATA:
¨ SCIA Apertura + altre istanze per acquisire atti
PEC / Posta elettronica	d’assenso	

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ DI AUTORIMESSA

(Sez. I, Tabella A, d.lgs. 222/2016)

INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa

Via/piazza    	n.  	

Comune  	

prov. |   |    |  C.A.P. |   |   |   |    |     |

Stato  	

Telefono fisso / cell.  	fax.	 	

DATI CATASTALI

Foglio n.  	

Catasto:	¨  fabbricati

map.  	

(se presenti) sub.  	

sez.  	

APERTURA
– DATI SULL’ATTIVITÀ:

Il/la sottoscritto/a SEGNALA l’avvio dell’attività di1:

1 Come previsto dall’art. 1 del D.P.R. n. 480 del 2001 e dalle disposizioni regionali di settore

¨  autorimessa senza lavaggio auto

¨  autorimessa con  lavaggio auto e scarico acque
§
§    altro   	

Superficie complessiva coperta	mq |    |    |    |    |	

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (artic oli 75 e 76 del
DPR n. 445 del 2000, art.19, comma 6 della legge n. 241 del 1990 e Codice penale ) sotto la propria responsabilità

dichiara:

§ 	di non trovarsi nelle condizioni previste dalla legge (art. 11, del TULPS, Regio Decreto 18/06/1931, n. 773);

§ 	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).	
	Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n.
159/2011)?		
	- provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);

- condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).		

ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a dichiara:

§ 	che la superficie complessiva coperta è:

o 	non superiore a 300 m2

o 	oltre 300 m2 e fino a 1.000 m2
o 	oltre 1.000 m2 e fino a 3.000 m2
o 	superiore a 3.000 m2

Il/la sottoscritto/a dichiara, in relazione ai locali di attività, di aver rispettato:

·	i regolamenti locali di polizia urbana e i regolamenti di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche, nonché

quelle relative alle destinazioni d’uso	

§ 	le norme sulla sicurezza sui luoghi di lavoro previste dal D.lgs. n. 81 del 2008
§ 	altro   	(Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa regionale)

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre:

§ 	di impegnarsi a rispettare le norme sugli obblighi di annotazione su apposita ricevuta, valida anche ai fini tributari, delle date di ingresso e di uscita, marca, modello, colore e targa di ciascun veicolo  (Dall’annotazione dei dati sono esonerati tutti i veicoli ricoverati occasionalmente nel limite massimo di due giorni e i veicoli ricoverati con contratto di custodia)
§ 	di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato

¨ SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche):

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

¨ SCIA CONDIZIONATA (SCIA unica + richiesta di autorizzazione):

Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l’attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà comunicato dallo Sportello Unico.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del
2000).

Data 	

Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la
dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a
disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241
(“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei
dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte a l
SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di  	

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data 	

Firma 	

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

SCIA UNICA

ALTRE DOCUMENTAZIONI, SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

¨	

Procura/delega	

Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	

¨	

Copia del documento di identità del/i titolare/i	

Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	

¨	

Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soci
(Allegato A) + copia del documento di identità	

Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante	

¨	

SCIA per insegna di esercizio	

In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	

¨	

SCIA prevenzione incendi
http://www.vigilfuoco.it/aspx/ReturnDocument.aspx?IdDocumento=7972	

Nel caso di autorimesse con superficie complessiva coperta superiore a 300 m2	

¨	

Comunicazione di impatto acustico	

Nei casi in cui la comunicazione di impatto acustico non confluisce nell’AUA	

¨ SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA UNICA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

¨	

Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione per
insegna di esercizio	

Nel caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	

¨	

Documentazione per la richiesta di AUA	

Nel caso di autorimessa con lavaggio auto e scarico acque	

¨	

Documentazione per la richiesta di autorizzazione in deroga	

Nel caso di attività ubicata in locali sotterranei o semisotterranei che non dia luogo a emissioni di agenti nocivi	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti, etc. e dell’imposta di bollo)	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

¨	

Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.	

Nella misura e con le modalità indicate
sul sito dell’amministrazione	

¨	- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo:
estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;

ovvero

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre
modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite
@bollo	

Obbligatoria in caso di presentazione di
un’istanza contestuale alla SCIA
(SCIA condizionata)	

PROCURA SPECIALE

Cognome 	Nome   	

C.F. |    |    |    |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |

Data di nascita|    |    |/|    |    |/|    |    |    |    | Cittadinanza  	

Sesso: M |     | F |   |

Luogo di nascita: Stato  	Provincia  	Comune

Residenza: Provincia  	Comune  	

Via, Piazza, ecc. 	N.  	C.A.P.

Il sottoscritto/a, in qualità di

|     | Titolare

|     | Legale Rappresentante

della Società  	

con sede in  	

con la presente scrittura, a valere ad ogni effetto di legge,

conferisco a

Cognome  	Nome  	

C.F. |    |    |    |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |

in qualità di

|   | Professionista iscritto all’albo/ordine   	Tess. N.  	

|     | Agenzia per le imprese

|    | Altro (Specificare)  	

Con sede in:  Provincia  	Comune 	

Via, Piazza, ecc. 	N.  	C.A.P.  	

Pec  	

Procura Speciale per

|     | Firma digitale

|     | Presentazione telematica della documentazione riguardante il procedimento relativo a (specificare)

|     | Elezione del domicilio elettronico di tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l'indirizzo di Posta Certificata del soggetto al quale la presente procura è conferita

La procura è valida unicamente per la gestione del suddetto procedimento.

Sarà cura del sottoscritto comunicare tempestivamente l’eventuale revoca della procura speciale allo Sportello
Unico per le attività produttive territorialmente competente.

Data 	

Firma del delegante 	

IL PROCURATORE

Presa visione ed accettazione dell'incarico conferito

Il procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica (immagine scansionata) del presente documento, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara che

|     | agisce in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto che ha posto la propria firma sulla procura stessa

|     | la SCIA/domanda ed eventuali documenti a corredo, qualora non firmati digitalmente, recano la firma autografa dei rispettivi
dichiaranti, unitamente alla fotocopia dei relativi documenti di riconoscimento

|     | gli originali della SCIA/domanda ed eventuali documenti a corredo inviati al SUAP sono consegnati al delegante per essere conservati presso l'esercizio dell'impresa

Firma digitale del Procuratore 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la
dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte a l SUAP.

Titolare del trattamento: SUAP di  	

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data 	

Firma 	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Cognome  	Nome  	 C.F. |    |    |    |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |
Data di nascita|     |     |/|     |__|/|    |    |    |    | Cittadinanza  	 Sesso: M |     | F |   |
Luogo di nascita: Stato  		Provincia  	Comune  	 Residenza: Provincia  	Comune  		
Via, Piazza, ecc. 	N.  	C.A.P.  	

Il sottoscritto/a, in qualità di

SOCIO/A della
|    | Società  	

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 75 e 76 del DPR n. 445 del 2000 e art. 19, comma 6 della legge n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara

§	di non trovarsi nelle condizioni previste dalla legge (art.11 del TULPS Regio Decreto 18/06/1931, n.773)

§	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art.
67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del
2000).

Data 	

Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la
dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a
disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241
(“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei
dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al
SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di  	

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

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